医保政策宣传
发布时间：
2022-10-20
来源：
beplay体育中心
一、医疗支付
1、城镇职工医保政策：
⑴、住院起付线第一次650元，第二次550元，第三次350元，在一个自然年度内第四次及以上住院的，不再设置起付标准。
⑵、报销比例是：在职职工报销88%，退休职工报销91%；乙类药品个人先行自付比例4%。
⑶、一个年度内参保职工因病住院治疗统筹部分最高支付限额40万，超出以后由城镇职工大额医疗补助保险支付95%，不设封顶线。
⑷、城镇职工门诊特殊检查项目：
报销比例：报销70%；64层及以上螺旋CT冠脉成像报50%，一年度报一次（含门诊、住院）；
共12个项目：CT、SPECT、心脏彩色B超、MRI、电子胃镜、宫腔镜、结肠镜、经颅彩色多普勒血管检查(TCD)、动态心电图、高压氧舱、体外冲击波碎石、64层及以上螺旋CT冠脉成像。
2、 城乡居民住院报销政策：
⑴、起付线1200元，报销比例60%，住院乙类药品个人先行自付比例4%；
⑵、生育住院按疾病报销。人工流产、放置（取出）宫内节育器、绝育及复通等不予报销；
⑶、居民医保年统筹基金最高20万。
3、门诊慢性病补助办法
⑴、城镇职工门诊慢性病起付线700元；支付比例70%；
⑵、城乡居民门诊慢性病起付线350元；支付比例65%；多耐药肺结核支付比例为70%。
4、特药报销比例
职工医保：按照乙类药先行自付4%，再按76%比列报销
居民医保：按照乙类药先行自付5%，再按60%比列报销
5、门诊特殊病种报销
⑴门诊血液透析、血液滤过及血液灌流所产生的治疗费和材料费，职工统筹基金支付94%，居民报销60%；
⑵、门诊血液透析期间可报销的辅助用药，职工乙类药品个人先行自付4%后再按94%报销；居民先行自付5%后，再按60%报销；
⑶、其他门诊特殊病种的报销比例为乙类药先行自付4%，再按照82%比列报销。
⑷、血液（腹膜）透析限额管理，统筹基金支付最高限额7500元/月。
6、门诊慢性病
（1）门诊慢性病病种及统筹基金补助最高限额标准
序号 | 疾病名称 | 最高限额（元） | 序号 | 疾病名称 | 最高限额（元） |
1 | 高血压伴并发症 | 5000 | 2 | 糖尿病伴并发症 | 5000 |
3 | 视神经萎缩☆ | 5000 | 4 | 风湿性心脏病 | 5000 |
5 | 多耐药肺结核☆ | 5000 | 6 | 扩张性心肌病 | 5000 |
7 | 骨髓增生异常综合征☆ | 5000 | 8 | 巨趾症☆ | 5000 |
9 | 紫癜性肾炎☆ | 5000 | 10 | 癫痫☆ | 5000 |
11 | 甲状腺功能亢进症☆ | 5000 | 12 | 甲状腺功能减退症☆ | 5000 |
13 | 硬皮病☆ | 5000 | 14 | X连锁低磷佝偻病（限城乡居民） | 5000 |
15 | 高血压病合并脑出血 | 8000 | 16 | 肝硬化失代偿期 | 8000 |
17 | 慢性活动性肝炎☆ | 8000 | 18 | 肾病综合征 | 8000 |
19 | 慢性肾小球肾炎 | 8000 | 20 | 类风湿关节炎 | 8000 |
21 | 强直性脊柱炎 | 8000 | 22 | 系统性红斑狼疮☆ | 8000 |
23 | 帕金森综合症 | 8000 | 24 | 慢性支气管炎合并阻塞性肺气肿 | 8000 |
25 | 冠状动脉粥样硬化性心脏病 | 8000 | 26 | 肝豆状核变性 | 8000 |
27 | 特发性血小板减少性紫癜☆ | 8000 | 28 | 精神疾病 | 8000 |
29 | 脑血管病恢复期 | 8000 | 30 | 慢性肾功能衰竭 | 8000 |
31 | 阿尔兹海默症 | 8000 | 32 | 慢性肺源性心脏病 | 8000 |
33 | 苯丙酮尿症（限城乡居民） | 8000 | 34 | 血友病 | 20000 |
35 | 恶性肿瘤 | 20000 | 36 | 白血病 | 20000 |
37 | 慢性再生障碍性贫血 | 20000 | 38 | 器官移植术后 | 20000 |
39 | 慢性肾功能衰竭尿毒症期 | 20000 | 40 | 小儿脑瘫（限城乡居民） | 20000 |
41 | 少年儿童生长激素缺乏症（限城乡居民）☆ | 20000 | 42 | 大骨节病 | 517 |
43 | 氟骨症中重度 | 693 | 44 | 慢型克山病 | 1650 |
参保人可申请多个病种，年度限额按最高病种的限额确定。
（2）门诊慢性病报销比例
①城镇职工门诊慢性病起付线700元；乙类药先行自付4%，支付比例为70%；
②城乡居民门诊慢性病起付线350元；乙类药先行自付5%，支付比例为65%；
③每月享受补助不超过月平均限额的3倍。每次带药量不超过三个月。
7、中医门诊病种
序号 | 中医门诊病种 | 年度支付限额 |
1 | 面瘫病 | 2000 |
2 | 中风病 | 3000 |
3 | 腰痛病 | 800 |
城镇职工：报销比例70%；
城乡居民：报销比例60%；
8、统一医保（离休人员）
⑴离休人员可选择5家不同级别的定点医院进行记账治疗，所选择的定点医院一年内不得变更；
⑵离休病人住院全自费部分报销85%，自付15%；
⑶住院床位费：厅局级80元/人，其余为60元/天，床位超出部分全额自费。
9、省内异地和跨省异地医保政策
省内异地和跨省异地的城镇职工和城乡居民患者住院需要在参保地医保中心备案后，方可直通车报销；住院报销比例按照当地医保政策；异地门诊业务系统暂时未开通（只有青海地区开通门诊报销业务）。
二、报销流程、地点、导引
1、门诊流程
门诊收费处：凭身份证、社保卡、医保电子凭证挂号；（跨省异地患者必须持社保卡就诊）
门诊科室：患者就诊，主管医生开具处方；
门诊收费处：按照医保类型进行医保报销；
2、住院流程
门诊科室：医生开具住院证；
住院处：办理住院手续；（省内异地和跨省异地患者须在当地医保部门备案，备案日期为住院前或当日；跨省异地患者必须持社保卡办理住院）
临床科室：就诊科室主管医生完成入院记录；
医保办：入院记录完成后，患者持住院证、社保卡（或身份证、医保电子凭证）到医保办，办理医保住院登记；
住院处：职工医保患者到住院处加住院担保；
3、出院流程
临床科室：主管医生通知患者出院，病历送病案室；
病案室：病案室完成病历编目；
科 室：科室打印病历首页和自费协议；
医保办：患者持病历首页、社保卡（或身份证、医保电子凭证）到医保办办理医保结算；
住院处：患者持结算单办理出院手续，打印发票和住院清单。